姓名

性别

出生年月

（一寸免冠照片）

初中毕业学校

是否 团员

担任班团组织何种干部

曾获得何种奖励

有无受过处分

家庭详细住址

联系电话

文化课成绩

语文

数学

英语

自然

加分

总分合计

综合素质等第

安高提前批招生 考试成绩 （由学校填写，但总分合计需315分以上）

请考生认真阅读背面昌硕高中五届创新实验班部分成果介绍和2007年提前自主招生创新实验二班的优惠条件，填写好本表，并保证提供的信息和成绩真实有效。于5月16日前交所在学校教务处。 真诚欢迎县内应届初三优秀毕业生踊跃报考我校。 若同意参加我校提前批自主招生，请签名。   　　　　　　　 学生签名：＿＿＿＿＿＿＿　　　　　家长签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿   班主任：＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 安吉县昌硕高级中学 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2007年5月14日