姓名

性别

籍贯

文化

程度

出生

年月

原任

职务

参加工作

时   间

职称

第一任职

意    向

主要

理由

第二任职

意    向

主要

理由

是否服从组织调配：    是口    否口(请在相应方框内打“√”)

本人签名：

                                                     2007年  月    日